Изменение системы ОМС: что угрожает качеству медицинской помощи

Изменение системы ОМС: что угрожает качеству медицинской помощи

Количество застрахованных лиц по ОМС в стране на конец 2024 года достигло 142,9 млн человек, из них свыше 738 тыс. – жители Амурской области. Большинство из нас получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. В ближайшее время в законодательство планируются значительные изменения, которые перечеркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. Эксперты считают, если правки закона будут приняты – пострадают пациенты.

В чем суть? На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Однако, законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создает атмосферу непрозрачности.

Также необходимо пояснить, что сегодня СМО единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. А с предлагаемыми изменениями СМО будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных будет зависеть только от чиновников. Ведь поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, являясь частью одной системы, уже будут контролировать сами себя. Как это отразится на лечении застрахованных граждан догадаться несложно.

По данным ВСС ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. В то время как ТФОМС обрабатывает в 1 000 раз меньше обращений и в 5 000 раз меньше экспертиз, чем СМО.

«В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения», – сообщает Елена Леонидовна Дьячкова, полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, директор Амурского филиала страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед».

Страховые работают для людей – пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет разрушен.

Сегодня страховые представители выступают не только консультантами в вопросах здравоохранения, но и являются фактически адвокатами для каждого застрахованного. Ведь на практике возникают ситуации, когда вместо положенного бесплатного лечения в поликлинике или больнице предлагают платные услуги, либо оказывают помощь ненадлежащего качества или вообще отказывают. Специалисты СМО помогают разрешить такие споры как в досудебном порядке, так и, в случае необходимости, оказывают сопровождение застрахованным лицам при судебном урегулировании в качестве третьего лица.

На что же жалуются застрахованные «СОГАЗ-Мед»? На первом месте в структуре обоснованных жалоб – неудовлетворительное оказание медицинской помощи (41%). На втором – на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь (36%), на третьем – неприемлемая организация работы медицинских учреждений (7%).

По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам – для застрахованных граждан это бесплатно. Показателен ряд примеров жителей Приамурья, которые обратились за содействием в Амурский филиал компании «СОГАЗ-Мед» в этом году.

Евгений Ч. обратился с жалобой на нарушение сроков ожидания КТ исследования (более 4х месяцев) по профилю заболевания сердечно-сосудистой системы. Страховые представители помогли ему пройти бесплатное обследование в федеральной клинике кардиохирургии в Амурской области по ОМС.

Надежда Н. после перенесенной операции по удалению злокачественного образования в головном мозге не могла длительное время пройти контрольное КТ обследование, рекомендованное врачами стационара. Уже через 2 дня после обращения в «СОГАЗ-Мед» пациентка смогла получить необходимое обследование.

Маломобильная застрахованная Лидия М. обратилась в «СОГАЗ-Мед» и попросила о помощи в прохождении диспансеризации на дому. Страховые представители посодействовали не только в организации требующихся осмотра и обследования на дому, но и вовлекли специалистов соцзащиты для решения вопроса о предоставлении женщине соответствующих мер социальной поддержки.

Ещё одна застрахованная, Маргарита А., обратилась к страховым представителям с проблемой длительного ожидания госпитализации в связи с серьезным заболеванием глаз. Амурчанке было незамедлительно оказано содействие в получении оперативного лечения в утвержденные законом сроки.

Людмила З. по рекомендации лечащего врача стационара приобрела на собственные средства медицинское изделие, необходимое для установки в ходе операции. После выписки она обратилась в страховую компанию с вопросом о правомерности действий медицинской организации. Эксперты провели проверку и подтвердили факт нарушения прав застрахованного на получение доступной бесплатной медицинской помощи по ОМС. К медицинской организации предъявлена претензия. В итоге, застрахованная смогла вернуть свои денежные средства в полном объеме.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам со стороны страховщиков применяются санкции, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм – штрафов за оказание некачественной медпомощи, страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.

Компания «СОГАЗ-Мед» не только защищает и восстанавливает нарушенные права граждан. Еще одной из важнейших ее функций является персональное сопровождение и консультирование застрахованных лиц на этапах получения профильной медицинской помощи. Так, с пациентами, имеющими диагноз по профилям «онкология», «сердечно-сосудистые заболевания» и «сахарный диабет» проактивно работают специально подготовленные страховые представители 2 уровня. Они в ходе телефонного анкетирования занимаются уточнением, насколько такие граждане удовлетворены получаемым медицинским обслуживанием, нужна ли им помощь в записи на врачебный прием или диагностическое исследование, а также оказывают содействие в маршрутизации для получения необходимого лечения и контролируют его своевременность. То есть оказывают реальную помощь в индивидуальном порядке. Кроме того, специалисты компании информируют население о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе, углубленной диспансеризации, которая помогает выявить наличие опасного заболевания, а иногда даже предотвратить или остановить развитие болезни.

Подводя итог вышесказанному, логичен вопрос – насколько грядущие изменения закона целесообразны? Как отмечает ВСС, Президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение – движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей.

Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учета мнения пациентов, а это – напоминанием – более 142,9 млн застрахованных ОМС. Если закон примут нас лишат независимого защитника в лице СМО раз и навсегда, так как в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО.

Эксперты СМО называют сразу несколько законов РФ, которые входят в прямое противоречие с предлагаемым законопроектом.

- Конституции РФ: Подрыв основы единого экономического пространства (ст. 8), необоснованное ограничение свободы предпринимательства (ст. 34), создание угрозы снижения доступности и качества медицинской помощи (ст. 41).

- ФЗ «О защите конкуренции»: Полное устранение конкуренции на территории субъекта (ст. 15, 16 Закона № 135-ФЗ).

- ФЗ «Об ОМС»: Изменение состава участников системы ОМС, ч. 2 статьи 9 от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

- ФЗ «О лицензировании»: Неравные условия для субъектов, выполняющих идентичные функции.

Таким образом, принятие указанных поправок требует тщательной проработки и дополнительного анализа возможных последствий для системы ОМС и соблюдения конституционных гарантий прав граждан.