Для защиты своих прав амурчанам рекомендуют обращаться в страховые компании

Для защиты своих прав амурчанам рекомендуют обращаться в страховые компании

Все мы знаем одно из базовыхконституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскуюпомощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые
медицинские организации. Как реализуется принцип основного закона РФ расскажет
полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому
страхованию в Амурской области, директор Амурского филиала страховой компании
«СОГАЗ-Мед» Дьячкова Елена Леонидовна.
- Елена Леонидовна, кто поможет защитить права застрахованных в системе ОМС?
- Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи по
ОМС и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах
здравоохранения, но для этого есть помощники – страховые медицинские организации.
Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение
качественной медпомощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема
участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения,
врача-специалиста – 14 рабочих дней. Лабораторные и большинство инструментальных
исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных
методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная
томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не
должен превышать 14 рабочих дней (за исключением исследований при подозрении на
онкологическое заболевание).
- Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые не могут решить
самостоятельно. Могли бы привести пример такого случая?
- Увы, да. Недавно наша застрахованная находилась на лечении в медорганизации в
связи с острыми болями в поясничном отделе позвоночника. Врач рекомендовал сделать
операцию – установить металлоконструкцию. Застрахованная ее купила за счет
собственных средств. О том, что металлоконструкция может быть предоставлена
бесплатно, женщина узнала в результате экспертизы, проведенной страховыми
представителями «СОГАЗ-Мед». Права застрахованной мы защитили в суде. Взыскали с
ответчика 270 тыс. руб. за приобретение металлоконструкции и за вынужденную оплату
медуслуг – 280 тыс. руб. Помимо этого медорганизация компенсировала застрахованной
моральный вред в размере 300 тыс. руб.
- Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?
- С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию
института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые
представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской
организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по
типовым вопросам. С января 2017 года начали работать страховые представители 2
уровня – специалисты страховых медицинских организаций, организующие
информирование и сопровождение застрахованных граждан при оказании им
медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые
представителей 3 уровня.
- Чем отличается деятельность страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?
- Деятельность страхового представителя 3 уровня существенно отличается от работы
страховых представителей 1 и 2 уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное
обучение, эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на
всех этапах ее оказания. Они оперативно подключаются к решению спорных ситуаций,
возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи. При необходимости
страховые представителей 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и
определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую
роль в деле защиты прав застрахованных граждан.
- Что входит в компетенции страхового представителя 3 уровня?
- В компетенции этих специалистов: работа с письменными обращениями
застрахованных граждан; анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых
госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации; проведение
экспертизы оказания медицинской помощи; участие в оперативном разрешении спорных
ситуаций, возникающих в момент госпитализации; индивидуальное информирование
граждан для предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования
приверженности к лечению.
Основная задача страховых представителей 3 уровня – помощь и консультирование
застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного
вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для
реализации пациентоориентированного подхода в работе компании «СОГАЗ-Мед».
- Как понять, что права пациента нарушаются? Когда обращаться к страховому
представителю?
- Права застрахованного нарушаются если: отказывают в медпомощи в рамках ОМС;
требуют денежные средства за ее оказание по ОМС; предлагают приобрести
лекарственные препараты, назначенные врачом во время пребывания в круглосуточном,
дневном стационаре; нарушаются условия оказания медпомощи, в том числе сроки
ожидания плановой помощи.
Хочу напомнить: если вы являетесь застрахованным «СОГАЗ-Мед», и у вас возникли
вопросы по поводу ОМС, обращайтесь в круглосуточный контакт-центр «СОГАЗ-Мед» по
телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Также можно получить
консультацию в нашем онлайн-чате на сайте www.sogaz-med.ru, в мобильном
приложении «СОГАЗ ОМС» (для Android) или лично – при посещении одного из офисов
«СОГАЗ-Мед». У нас больше тысячи представительств по всей России.
Справка о компании:
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — лидер системы ОМС. Каждый 3-й житель РФ
является нашим застрахованным. Подразделения компании успешно работают в 56
российских регионах и в городе Байконуре. Высококвалифицированные специалисты
«СОГАЗ-Мед» контролируют качество медицинского обслуживания и защищают права
застрахованных в системе ОМС.